Formulaire d'inscription par E-mail
via votre logiciel de messagerie
au stage "Alimentation vivante à la Côte Franco-Belge"
(Un formulaire par personne)

Coordonnées du stagiaire:

Prénom
Nom
Adresse
Pays
Code postal
Localité
Téléphone
Portable / G.S.M.
Adresse de messagerie
Télécopie/Fax

Condition physique :

Sexe :	Féminin Masculin
Age :	ans
Poids :	kilos
Taille :	cm
Pacemaker	Non Oui
Allergies :

Le cas échéant : je suis sous traitement avec les médicaments suivants :

Dans ce cas, veuillez nous faire parvenir un certificat médical attestant
votre capacité de marcher doucement quelques heures par jour.

Autres renseignements que vous jugeriez opportuns de nous communiquer :

Hébergement :

Exprimez votre choix :

Je souhaiterais occuper un lit individuel sur un pallier (au prix de 20,00 EUR/la nuit) Je souhaiterais occuper une chambre avec un lit double (au prix de 40,00 EUR/la nuit) Je souhaiterais occuper une chambre seul(e) avec un lit indivuel (au prix de 30,00 EUR/la nuit) J'assumerai moi-même mon hébergement à la côte et vous rejoindrai le matin

Le cas échéant : je souhaiterais cohabiter avec :

 

Transport :

Je viendrai en voiture
Je propose le covoiturage depuis
Je disposerai d'une voiture sur place
J'arriverai en train à la gare de Dunkerque TGV La Panne - Adinkerque le à

Inscription :

Je m'inscris au 4 jours de crusine du 13 au 17 mai 2010 au prix de 500,00 EUR 3 jours de crusine du 22 au 24 mai 2010 au prix de 400,00 EUR 4 jours de crusine du 11 au 14 novembre 2010 au prix de 500,00 EUR
et j'effectue un versement de 200,00 EUR d'arrhes, par
chèque à l'ordre de Patricia KERSULEC,
virement au compte ING 363-0601374-14 avec la mention "AV + Nom + Date"
      (Référence IBAN : BE94 3630 6013 7414 BIC : BBRUBEBB)
Le solde du prix du stage et le logement seront payable su place le jour de l'arrivée.

Je déclare : (merci de cocher chacunes des cases ci-dessous)

avoir pris connaissance du fait que le séjour auquel je m'inscris ne prétend à aucun traitement de maladie. Il ne bénéficie d’aucune structure ou encadrement médical. Les conseils qui y sont dispensés sont de simples conseils d’hygiène de vie qui ne peuvent en aucun cas remplacer la visite chez le médecin ou se substituer à un traitement médical. Si mon médecin m’a prescrit des médicaments et/ou des soins, lui seul est habilité à modifier son ordonnance.

avoir pris connaissance du fait que le stagiaires souffrant d’un handicap les empêchant d’être autonomes, doivent impérativement être accompagnés par une personne qui pourra les aider durant l’intégralité de leur séjour.

être en mesure de faire des marches douces de 2 à 3 heures par jour,

avoir pris connaissance des contre-indications et ne pas être concerné par une des contre-indications suivantes : grossesse, allaitement, extrême faiblesse, troubles psychiques ou troubles graves du comportement alimentaire,  maigreur excessive;

assumer pleinement la responsabilité des activités personnelles et de groupe;

avoir déjà  participé à stages d'alimentation vivante par le passé;

Autres déclarations à nous communiquer :
    

Votre inscription sera confirmée par mail.